バンク保管 お申込みフォーム

  • お申し込みいただいた際に伺った個人情報は、ご回答のために必要な範囲に限定して利用させていただくとともに、個人情報保護方針に基づき厳重に取り扱いを行います。
  • 迷惑メール対策の設定により、申込完了メールが届かない場合がございます。特に「フリーメールアドレス (yahoo、gmail、hotmailなど) 」や「携帯電話メール」をお使いの方は、あらかじめ迷惑メール設定の確認をお願いいたします。

以下のお申し込みフォームに必要事項をご記入の上、「確認」を押してください。
印の項目は必須項目となります。

入力内容をご確認の上、よろしければ送信ボタンを押してください。

1.注意事項の確認

Ⅰ. バンク保管対象歯となる抜去歯は、「提携歯科医院で抜歯された、歯髄が健全かつ噛み合わせに用いない歯」に限られます。
保管希望歯が以下に該当する場合、保管対象外となることがあります。

A. 虫歯が進行し、歯髄に達している場合
B. 歯髄組織が壊死・喪失している場合
C. 提携歯科医院にて抜歯が困難と判断された場合

Ⅱ. 各種バンク保管サービスの料金には、歯科医院での診察費用・抜歯費用は含まれておりません。
これらは、抜歯を行う歯科医院にて別途お支払いください。

2.サービスの選択

3.契約者(委託者)情報
契約者名
契約者名(ふりがな)
性別
生年月日
4.保管者(抜歯する予定の方)情報

※保管者が契約者と同一でない場合は必ずご入力ください。

保管者名
保管者名(ふりがな)
保管者性別
生年月日
続柄(契約者との関係)
抜歯予定歯の種類
5.ご住所・ご連絡先など
ご住所 -


電話番号 - -
メールアドレス
希望連絡方法
抜歯希望提携歯科医院

※「現在通院している提携歯科」をお選びの方は必ずお答えください。

第一希望:
第二希望:

※「近くに提携歯科なし」をお選びの方は必ずお答えください。

抜歯希望施設名:
都道府県:
市区町村:
6.支払い方法の選択
※「クレジットカード決済」をご選択いただいた場合、抜歯日が決済日から60日を過ぎると再度決済手続きが必要となりますので、ご注意ください。
(費用負担が増えることはございません。)
支払い方法
7.バンク保管サービスをお知りになった提携歯科医院名(もしあればご記入ください)
提携歯科医院名
8.個人情報の取扱について
この「お申し込みフォーム」により取得する個人情報については、以下のとおりに取り扱います。

当社は、個人情報保護の重要性を認識し、次に掲げる保護方針に基づき、個人情報の利用・管理とその保護に努めます。

アエラスバイオ株式会社(以下、「当社」という。)は、個人情報の保護に関する法令や国が定める規定、その他の規範を遵守し、お客様の個人情報について、以下のとおりプライバシーポリシー(以下、「本ポリシー」という。)を定めます。

第1条(個人情報)
「個人情報」とは、生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日、住所、電話番号、連絡先その他の記述等により特定の個人を識別できる情報のほか、個人情報保護法によって定義される「個人情報」指します。

第2条(個人情報の取得方法)
当社は、お客様がサービスのお申込みやサービスに関するお問い合わせ、資料請求を行う際、氏名、電話番号、メールアドレス、生年月日、住所など、個人を特定できる情報をお尋ねすることがあります。

第3条(個人情報の安全管理)
当社は、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩を防止するため、必要な安全管理対策を講じます。また、当社は全従業者に対し業務における個人情報の適切な取り扱いを徹底いたします。

第4条(個人情報を収集・利用する目的)
当社が個人情報を収集・利用する目的は、以下のとおりです。

1.当社サービスの提供及び運営のため。
2.お客様からのお問い合わせに回答するため。(本人確認を行うことを含む)
3.お客様にお申込み、お問い合わせまたは資料請求いただいたサービスの更新情報、キャンペーン等及び当社が提供する他のサービスの案内のメールを送付するため。
4.弊社システムや設備等のメンテナンス、重要なお知らせなど必要に応じたご連絡のため。
5.上記の利用目的に付随する目的のため。

第5条(利用目的の変更)
1.当社は、変更前の利用目的と関連性を有すると合理的に認められる場合に限り、個人情報の利用目的を変更するものとします。
2.利用目的の変更を行った場合には、変更後の目的について当社所定の方法により、お客様に通知し、または本ウェブサイト上に公表するものとします。

第6条(個人情報の第三者提供)
1.当社は、あらかじめお客様の同意を得ることなく、第三者に個人情報を提供は致しません。但し、次に掲げる場合は除きます。
(1) 人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
(2) 公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
(3) 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

2.前項の定めにかかわらず、次に掲げる場合には、当該情報の提供先は第三者に該当しないものとします。
(1) 合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
(2) 個人情報を特定の者との間で共同して利用する場合であって、その旨並びに共同して利用される個人情報の項目、共同して利用する者の範囲、利用する者の利用目的および当該個人情報の管理について責任を有する者の氏名または名称について、あらかじめ本人に通知し、または本人が容易に知り得る状態に置いた場合

第7条(自己に関する個人情報の開示、訂正及び利用停止)
当社が保有する個人情報については、法令に定める規定に基づき開示、訂正または利用
停止の請求を受け付けております。ただし、開示決定等を行うか否かについては、関連
する法令、規定、その他規範等に基づき当社にて審査致します。

第8条(プライバシーポリシーの変更)
本ポリシーの内容は、適正な運用を行うため、関連する法令や規定、その他の規範を確認の上、適宜内容を変更する場合がございます。
変更後のプライバシーポリシーにつきましては、当社ウェブサイトに掲載したときから効力を生じるものとします。

第9条(個人情報取り扱いに関する相談や苦情の連絡先)
当社の個人情報の取り扱いに関するご質問やご不明点、苦情、その他のお問い合わせは、
当社Webサイトのお問い合わせフォームよりご連絡ください。

第10条(SSL(Secure Socket Layer)について)
当社のWebサイトはSSLに対応しており、WebブラウザとWebサーバーとの通信を暗号化しています。お客様が入力する氏名や住所、電話番号などの個人情報は自動的に暗号化されます。

第11条(Cookieについて)
Cookieとは、WebサーバーからWebブラウザに送信されるデータのことです。WebサーバーがCookieを参照することでお客様のパソコンを識別でき、効率的に当社Webサイトを利用することができます。当社WebサイトがCookieとして送るファイルは、個人を特定する情報は含んでおりません。
お使いのWebブラウザの設定により、Cookieを無効にすることも可能です。

第12条(アクセス解析ツールについて)
当サイトでは、Googleによるアクセス解析ツール「Googleアナリティクス」を使用しています。このGoogleアナリティクスはデータの収集のためにCookieを使用しています。このデータは匿名で収集されており、個人を特定するものではありません。

この機能はCookieを無効にすることで収集を拒否することが出来ますので、お使いのブラウザの設定をご確認ください。この規約に関しての詳細はGoogleアナリティクスサービス利用規約のページやGoogleポリシーと規約ページをご覧ください。

第13条(疑義)
本ポリシーに記載されていない事項や本ポリシーにおいて解釈に疑義が生じた場合は誠意をもって協議の上、解決にあたります。

本ポリシーの制定日及び改定日
制定:2018年8月1日
改定:2024年1月16日

アエラスバイオ株式会社
代表取締役 菊地耕三

問い合わせ窓口

個人情報保護管理事務局
電話:078-303-0031