バンク保管 お申込みフォーム

  • お申し込みいただいた際に伺った個人情報は、ご回答のために必要な範囲に限定して利用させていただくとともに、個人情報保護方針に基づき厳重に取り扱いを行います。
  • 迷惑メール対策の設定により、申込完了メールが届かない場合がございます。特に「フリーメールアドレス (yahoo、gmail、hotmailなど) 」や「携帯電話メール」をお使いの方は、あらかじめ迷惑メール設定の確認をお願いいたします。

以下のお申し込みフォームに必要事項をご記入の上、「確認」を押してください。
印の項目は必須項目となります。

入力内容をご確認の上、よろしければ送信ボタンを押してください。

1.注意事項の確認

Ⅰ. バンク保管対象歯となる抜去歯は、「提携歯科医院で抜歯された、歯髄が健全かつ噛み合わせに用いない歯」に限られます。
保管希望歯が以下に該当する場合、保管対象外となることがあります。

A. 虫歯が進行し、歯髄に達している場合
B. 歯髄組織が壊死・喪失している場合
C. 提携歯科医院にて抜歯が困難と判断された場合

Ⅱ. 各種バンク保管サービスの料金には、歯科医院での診察費用・抜歯費用は含まれておりません。
これらは、抜歯を行う歯科医院にて別途お支払いください。

2.サービスの選択

3.契約者(委託者)情報
契約者名
契約者名(ふりがな)
性別
生年月日
4.保管者(抜歯する予定の方)情報

※保管者が契約者と同一でない場合は必ずご入力ください。

保管者名
保管者名(ふりがな)
保管者性別
生年月日
続柄(契約者との関係)
抜歯予定歯の種類
5.ご住所・ご連絡先など
ご住所 -


電話番号 - -
携帯電話番号 - -
メールアドレス
希望連絡方法
抜歯希望提携歯科医院

※「希望の提携歯科がある」をお選びの方は必ずお答えください。

第一希望:
第二希望:

※「近くに提携歯科なし」をお選びの方は必ずお答えください。

抜歯希望施設名:
都道府県:
市区町村:
6.支払い方法の選択
※「クレジットカード決済」をご選択いただいた場合、抜歯日が決済日から60日を過ぎると再度決済手続きが必要となりますので、ご注意ください。
(費用負担が増えることはございません。)
支払い方法
7.バンク保管サービスをお知りになった提携歯科医院名(もしあればご記入ください)
提携歯科医院名
8.個人情報の取扱について
この「お申し込みフォーム」により取得する個人情報については、以下のとおりに取り扱います。

当社は、個人情報保護の重要性を認識し、次に掲げる保護方針に基づき、個人情報の利用・管理とその保護に努めます。

  1. 個人情報保護に関する法令、及びその他規範を遵守します。
  2. 個人情報の取得において当社の定款に定める事業の推進のため、事業上必要な範囲で、かつ公正な手段のみを用います。
  3. 取得した個人情報は、利用目的の範囲内のみ利用し、適切に取り扱います。
  4. 個人情報保護法で認められる場合を除き、本人に承諾なく、個人データを第三者に提供しません。
  5. 利用目的の達成に必要な範囲で、他の事業者へ個人情報を委託する場合があります。その場合は個人情報保護法ならびに個人情報保護マネジメントシステムの定めに従い厳正な管理のもとで行います。
  6. ご本人から、個人情報の開示・訂正等がある場合、ご本人であることを確認させて頂いたうえで速やかに対応致します。
  7. 個人情報への不正アクセス・情報の紛失・破壊・改ざん及び漏洩などを防ぐため、適切な措置を講じます。
  8. 個人データが適正に管理されるよう、従業者に対する必要かつ適切な監督を行います。
  9. 個人情報の取り扱いに関する社会環境の変化に対応し、必要に応じて本方針を見直し、継続的な改善を図ります。
  10. 当社の個人情報の取り扱いに関する苦情および相談を受けた場合は、その内容について迅速に事実関係を調査し、誠意を持って対応致します。

制定日    2018年8月1日
アエラスバイオ株式会社
代表取締役 菊地耕三

問い合わせ窓口

個人情報保護管理事務局
電話:078-303-0031