提携歯科申し込みフォーム

アエラスバイオ歯髄幹細胞バンクの提携歯科医院お申し込みフォームです。
なるべく早い返信を心がけておりますが、お時間がかかる場合がございます。予めご了承ください。

フォームに関する注意事項
  • お問い合わせいただいた際に伺った個人情報は、ご回答のために必要な範囲に限定して利用させていただくとともに、個人情報保護方針に基づき厳重に取り扱いを行います。
  • お問い合わせ受付の完了後、お客様へ「受付完了メール」が自動的に配信されます。メールが届かない場合は、ご入力のメールアドレス違いや迷惑メール対策設定などが原因として考えられますので、お使いのパソコンなどの設定をご確認のうえ、再度、お問い合わせをお願いいたします。
  • 迷惑メール対策の設定により、メールが届かない場合がございます。特に「フリーメールアドレス(yahoo、goo、hotmailなど)」や「携帯電話メール」をお使いの方は、メールがお届けできない場合があります。あらかじめ、ドメイン解除などの迷惑メール設定の変更等を行っていただきますようお願いいたします。

以下のお申し込みフォームに必要事項をご記入の上、「確認」を押してください。
印の項目は必須項目となります。

入力内容をご確認の上、よろしければ送信ボタンを押してください。

歯科医院名
ご住所 -


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FAX番号 - -
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※「その他」を選択された方はよろしければご回答ください
※「その他」を選択された方のご回答

その他ご連絡
(何かご連絡事項がございましたら、ご記入ください。)
個人情報の取扱について

この「提携歯科医院お申し込みフォーム」により取得する個人情報については、以下のとおりに取り扱います。

当社は、個人情報保護の重要性を認識し、次に掲げる保護方針に基づき、個人情報の利用・管理とその保護に努めます。

  1. 個人情報保護に関する法令、及びその他規範を遵守します。
  2. 個人情報の取得において当社の定款に定める事業の推進のため、事業上必要な範囲で、かつ公正な手段のみを用います。
  3. 取得した個人情報は、利用目的の範囲内のみ利用し、適切に取り扱います。
  4. 個人情報保護法で認められる場合を除き、本人に承諾なく、個人データを第三者に提供しません。
  5. 利用目的の達成に必要な範囲で、他の事業者へ個人情報を委託する場合があります。その場合は個人情報保護法ならびに個人情報保護マネジメントシステムの定めに従い厳正な管理のもとで行います。
  6. ご本人から、個人情報の開示・訂正等がある場合、ご本人であることを確認させて頂いたうえで速やかに対応致します。
  7. 個人情報への不正アクセス・情報の紛失・破壊・改ざん及び漏洩などを防ぐため、適切な措置を講じます。
  8. 個人データが適正に管理されるよう、従業者に対する必要かつ適切な監督を行います。
  9. 個人情報の取り扱いに関する社会環境の変化に対応し、必要に応じて本方針を見直し、継続的な改善を図ります。
  10. 当社の個人情報の取り扱いに関する苦情および相談を受けた場合は、その内容について迅速に事実関係を調査し、誠意を持って対応致します。

制定日    2018年8月1日
アエラスバイオ株式会社
代表取締役 菊地耕三

問い合わせ窓口

個人情報保護管理事務局
電話:078-303-0031